1.ข้อมูลทั่วไป
เพศ
จำเป็น**
อายุ(ปี)
จำเป็น**
น้ำหนัก(กก.)
จำเป็น**
ส่วนสูง(ซม.)
จำเป็น**
ศาสนา
จำเป็น**
สถานภาพ
จำเป็น**
ความเป็นอยู่
จำเป็น**
การศึกษา
จำเป็น**
อาชีพปัจจุบัน
จำเป็น**
รายได้
จำเป็น**
2.ภาวะสุขภาพผู้สูงอายุ
2.1 โรคเบาหวาน
คำตอบ
จำเป็น **
2.2 โรคความดันโลหิตสูง
คำตอบ
จำเป็น **
2.3 โรคไขมันในเลือดสูง
คำตอบ
จำเป็น **
2.4 โรคหัวใจและหลอดเลือด
คำตอบ
จำเป็น **
2.5 การได้ยิน (เมื่อไม่ใส่เครื่องช่วยฟัง)
คำตอบ
จำเป็น **
2.6 การเคี้ยวอาหารแข็ง
คำตอบ
จำเป็น **
2.7 การเจ็บปวดในช่องปาก
คำตอบ
จำเป็น **
2.8 การมองเห็น (เมื่อไม่ได้ใส่แว่น)
คำตอบ
จำเป็น **
2.9 การปวดเข่า
คำตอบ
จำเป็น **
2.10 ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านรู้สึกหดหู่ เศร้า หรือสิ้นหวัง
คำตอบ
จำเป็น **
2.11 ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านรู้สึกเบื่อ ทำอะไรก็ไม่เพลิดเพลิน
คำตอบ
จำเป็น **
2.12 ใน 6 เดือนที่ผ่านมา เคยหกล้มหรือไม่
คำตอบ
จำเป็น **
2.13 มีปัสสาวะเล็ดหรือราด จนทำให้เกิดปัญหาในการใช้ชีวิตประจำวัน
คำตอบ
จำเป็น **
2.14 มีน้ำหนักลดลงมากกว่า 3 กิโลกรัม ใน 3 เดือนที่ผ่านมา
คำตอบ
จำเป็น **
2.15 ความอยากอาหารลดลงหรือไม่
คำตอบ
จำเป็น **
2.16 มีปัญหาการนอน เช่น นอนกลางคืนไม่หลับ นอนหลับไม่สนิท
คำตอบ
จำเป็น **
2.17 มีอาการ ง่วงนอน อ่อนเพลีย ตอนกลางวัน
คำตอบ
จำเป็น **
2.18 มีความสามารถในการช่วยเหลือตนเองในการทำกิจวัตรประจำวันโดยไม่ต้องพึ่งคนอื่น
กิจวัตรประจำวัน เช่น ลุกจากที่นอน ล้างหน้า แปรงฟัน หวีผม อาบน้ำ สวมใส่เสื้อผ้า กินอาหาร ใช้ห้องส้วม เดินภายในบ้าน การขึ้นลงบันได
คำตอบ
จำเป็น **


3.คุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ
3.1 ท่านพอใจกับสุขภาพของท่านเพียงใด
คำตอบ
จำเป็น **
3.2 ท่านรู้สึกเจ็บปวดตามร่างกาย เช่น ปวดขา ปวดเข่า เจ็บหน้าอก ชาตามปลายมือปลายเท้า จนทำให้ท่านไม่สามารถทำในสิ่งที่ต้องการได้
คำตอบ
จำเป็น **
3.3 ท่านรู้สึกว่าชีวิตของท่านมีความมั่นคงมากน้อยเพียงใด เช่น สุขภาพ ครอบครัว ที่อยู่อาศัย
คำตอบ
จำเป็น **
3.4 ท่านรู้สึกมีกำลังใจมากน้อยเพียงใด ที่จะทำให้ตนเองมีสุขภาพที่ดีขึ้น
คำตอบ
จำเป็น **
3.5 ท่านมีสมาธิในการทำงานหรือทำสิ่งต่างๆ ได้ดี
คำตอบ
จำเป็น **
3.6 ท่านรู้สึกว่ามีความปลอดภัยในชีวิต
คำตอบ
จำเป็น **
3.7 ท่านพอใจกับสภาพบ้านเรือนที่พักอาศัย ที่อยู่ในตอนนี้
คำตอบ
จำเป็น **
3.8 ท่านมีกำลังวังชา(เรี่ยวแรง)ที่จะทำกิจวัตรประจำวันมากน้อยเพียงใด
คำตอบ
จำเป็น **
3.9 ท่านยอมรับในรูปร่างหน้าตาของท่าน
คำตอบ
จำเป็น **
3.10 ท่านมีเงินเพียงพอที่จะใช้จ่ายตามความจำเป็นเพียงใด
คำตอบ
จำเป็น **
3.11 ท่านรู้สึกพอใจมากน้อยเพียงใด ที่สามารถทำอะไรๆ ผ่านไปได้ในแต่ละวัน
คำตอบ
จำเป็น **
3.12 ท่านมีโอกาสได้พักผ่อนคลายเครียดมากน้อยเพียงใด
คำตอบ
จำเป็น **
3.13 ท่านพอใจกับการเดินทางไปไหนมาไหนของท่านมากน้อยเพียงใด
คำตอบ
จำเป็น **
3.14 ท่านต้องไปรับการรักษาพยาบาลหรือรักษาด้วยการใช้ยา จึงจะสามารถทำหน้าที่ในแต่ละวันได้ตามปกติ
คำตอบ
จำเป็น **
3.15 ท่านพอใจกับการนอนหลับของท่าน
คำตอบ
จำเป็น **
3.16 ท่านพอใจกับความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
คำตอบ
จำเป็น **
3.17 ท่านพอใจกับความสามารถในการทำงานของท่าน(กิจกรรมที่ทำในแต่ละวัน เช่น อาชีพปัจจุบัน เลี้ยงหลาน ทำงานบ้าน)
คำตอบ
จำเป็น **
3.18 ท่านรู้สึกพึงพอใจในชีวิตความเป็นอยู่ของตนเอง
คำตอบ
จำเป็น **
3.19 ท่านพอใจต่อการผูกมิตรหรือเข้ากับคนรอบข้าง
คำตอบ
จำเป็น **
3.20 ท่านพึงพอใจชีวิตทางเพศของท่านเพียงใด(ความรู้สึกทางเพศที่มีหรือลดน้อยลง)
คำตอบ
จำเป็น **
3.21 ท่านพอใจกับการช่วยเหลือที่ได้รับจากเพื่อนหรือญาติพี่น้อง
คำตอบ
จำเป็น **
3.22 สภาพแวดล้อมดีต่อสุขภาพของท่าน
คำตอบ
จำเป็น **
3.23 ท่านพอใจในการได้รับบริการด้านสุขภาพ
คำตอบ
จำเป็น **
3.24 ท่านพอใจกับการเดินทางไปรับบริการสุขภาพของท่านมากน้อยเพียงใด
คำตอบ
จำเป็น **
3.25 ท่านเข้าร่วมกิจกรรมทางสังคม เช่น ไปวัด งานบวช มากน้อยเพียงใด
คำตอบ
จำเป็น **